山東省人民政府辦公廳
關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險
和救助制度的實施意見
魯政辦發(fā)〔2022〕12號
各市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險，筑牢民生保障底線，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，經(jīng)省政府同意，提出以下實施意見。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱“三重制度”)綜合保障作用，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)助盡助。堅持盡力而為，量力而行，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活、致貧返貧。堅持公平統(tǒng)一，規(guī)范高效，2023年在市域范圍內(nèi)實現(xiàn)救助范圍、救助標準、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。堅持系統(tǒng)集成，協(xié)同發(fā)展，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫(yī)療保險等有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍和參保資助標準
(一)明確醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難居民和職工，按照救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者(以下簡稱“因病致貧重病患者”)。具有上述多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實行救助。縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。(省醫(yī)保局牽頭，省民政廳、省財政廳、省鄉(xiāng)村振興局配合)
(二)分類確定醫(yī)療救助對象參保資助標準。困難居民和職工依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對救助對象參加居民基本醫(yī)保個人繳費部分實行分類資助，其中對特困人員給予全額資助;對低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象給予定額資助。(省醫(yī)保局牽頭，省民政廳、省財政廳、省稅務(wù)局、省鄉(xiāng)村振興局配合)
三、強化基本醫(yī)保和大病保險保障功能
(三)發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能。持續(xù)鞏固住院待遇保障水平。補齊門診保障短板，2022年年底前全面建立居民和職工普通門診統(tǒng)籌制度，并根據(jù)醫(yī)�；鹬文芰�，逐步提高年度醫(yī)保支付限額。規(guī)范統(tǒng)一全省門診慢特病基本病種和認定標準，加大保障力度，著力減輕救助對象門診慢特病醫(yī)療費用負擔(dān)。(省醫(yī)保局牽頭，省財政廳配合)
(四)增強大病保險減負作用。特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民和職工大病保險年度起付線分別比統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保降低50%，分段報銷比例提高5個百分點，取消大病保險年度最高支付限額；取消上述人員大病保險特藥起付線。(省醫(yī)保局牽頭，省財政廳配合)
四、夯實醫(yī)療救助托底保障功能
(五)明確醫(yī)療救助保障范圍。按照“先保險后救助”的原則，救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、門診慢特病費用(包括參照住院和門診慢特病管理單獨支付的藥品費用，下同)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(含職工大額醫(yī)療補助，下同)等報銷后政策范圍內(nèi)個人自付部分，以及基本醫(yī)保、大病保險年度起付線以下和最高支付限額以上的費用(以下統(tǒng)稱政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用)，按規(guī)定全部納入救助保障范圍，住院和門診慢特病費用共用年度醫(yī)療救助和再救助限額，合力防范致貧返貧風(fēng)險。醫(yī)療救助基金支付范圍應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)不得擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。(省醫(yī)保局牽頭，省財政廳配合)
(六)分類分層實施醫(yī)療救助托底保障。對特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設(shè)年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)部分按不低于70%比例救助，年度救助限額不低于3萬元。對三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)超過5000元以上部分按不低于70%比例給予再救助，年度再救助限額不超過2萬元。對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)超過3000元以上部分按不低于50%比例給予救助，年度救助限額不高于低保對象。對三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)超過10000元以上的部分按不低于70%比例給予再救助，年度再救助限額不超過2萬元。具體標準由各市根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力科學(xué)確定。(省醫(yī)保局牽頭，省財政廳配合)
(七)建立因病致貧重病患者依申請救助機制。對因病致貧重病患者通過申請方式實行醫(yī)療救助，具體認定辦法由省民政廳會同省醫(yī)保局等相關(guān)部門確定。對經(jīng)認定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)超過統(tǒng)籌區(qū)上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按不低于60%比例給予救助，年度救助限額不高于低保對象。個人負擔(dān)費用可追溯至自申請之月前12個月，一次身份認定享受一個醫(yī)療年度救助待遇和救助限額，一個年度內(nèi)不得重復(fù)申請。具體標準由各市根據(jù)醫(yī)療救助基金籌集情況科學(xué)確定。(省民政廳、省醫(yī)保局牽頭，省財政廳、省鄉(xiāng)村振興局配合)
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
(八)強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機制。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人累計負擔(dān)超過全省上年居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監(jiān)測幫扶對象，同步將個人累計負擔(dān)超過全省上年居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監(jiān)測機制。省醫(yī)保局每月通過山東省一體化大數(shù)據(jù)平臺將預(yù)警監(jiān)測人員信息分別推送至省民政廳、省鄉(xiāng)村振興局，并同步下發(fā)各市醫(yī)保局，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。將符合條件的困難居民和職工及時納入救助范圍，確保應(yīng)助盡助。(省民政廳、省醫(yī)保局、省鄉(xiāng)村振興局分工負責(zé))
六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
(九)加快推進一體化經(jīng)辦。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，采取靈活多樣的參保繳費方式，確保救助人員應(yīng)保盡保，不發(fā)生漏保、脫保、斷保問題。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，在實現(xiàn)救助對象市域內(nèi)三重制度綜合保障醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，積極推進省內(nèi)和跨省醫(yī)療費用結(jié)算“一站式”服務(wù)，“一窗口”辦理，提高服務(wù)便利性。(省醫(yī)保局牽頭，省民政廳、省稅務(wù)局、省鄉(xiāng)村振興局配合)
(十)優(yōu)化救助申請審核程序。加強部門協(xié)同，優(yōu)化待遇申請、審核、救助金給付服務(wù)流程。民政、鄉(xiāng)村振興部門做好與醫(yī)保部門的信息推送共享工作；醫(yī)保部門將相關(guān)部門推送的人員及時納入醫(yī)療救助范圍，精準落實待遇，并做好信息反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等。(省民政廳、省醫(yī)保局、省鄉(xiāng)村振興局分工負責(zé))
(十一)提高綜合服務(wù)管理水平。明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位，規(guī)范基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，促進救助對象合理有序就醫(yī)。經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除住院押金。強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任，對救助對象應(yīng)優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，確需使用超目錄范圍的，應(yīng)履行患者知情同意制度。各市可將救助對象醫(yī)保目錄范圍外費用占比納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議考核管理，減輕救助對象個人負擔(dān)。加強醫(yī)療費用監(jiān)控和醫(yī)�；鹗褂玫幕閷徍耍瑖烂C查處違反診療規(guī)范過度檢查、過度用藥及未征求救助對象同意超醫(yī)保目錄范圍用藥等增加群眾負擔(dān)情形；嚴厲打擊欺詐騙保等行為，確�；鸢踩咝�，維護群眾合法權(quán)益。(省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局分工負責(zé))
七、積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障
(十二)發(fā)展壯大慈善救助。動員社會力量，拓展籌資渠道，依托慈善和社會捐助等籌集資金，形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展。探索建立罕見病用藥保障機制，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶、商業(yè)醫(yī)療保險等資源，實施綜合保障。(省民政廳、省醫(yī)保局、省鄉(xiāng)村振興局、山東銀保監(jiān)局分工負責(zé))
(十三)鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)醫(yī)療保險。支持各級工會組織積極開展職工醫(yī)療互助，對困難職工罹患重大疾病給予幫扶，減輕職工個人負擔(dān)。支持發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)探索實施與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品創(chuàng)新，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥及新型醫(yī)用耗材納入保障范圍。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當傾斜。鼓勵多渠道籌集資金為困難居民和職工購買定制型商業(yè)醫(yī)療保險，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。(省總工會、省民政廳、省醫(yī)保局、省鄉(xiāng)村振興局、山東銀保監(jiān)局分工負責(zé))
八、強化組織保障
(十四)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將政策落實情況納入醫(yī)療救助工作績效評價。各市要落實主體責(zé)任，細化政策措施，規(guī)范保障范圍，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實，托住保障底線。要加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。各市具體落實措施于2022年10月底前報省醫(yī)保局備案。
(十五)加強部門協(xié)同。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好三重制度綜合保障。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員認定，會同醫(yī)保等有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定，及時共享信息，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要做好資金支持保障。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務(wù)部門要提供靈活多樣的繳費模式，做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象的監(jiān)測和身份認定，加強信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(十六)加強基金預(yù)算管理。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預(yù)算和政策制定，強化市、縣兩級財政事權(quán)責(zé)任，足額預(yù)算安排本級醫(yī)療救助補助資金。拓寬籌資渠道，做大醫(yī)療救助基金池子。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。嚴禁醫(yī)療救助基金與醫(yī)療保險基金相互擠占挪用，保障醫(yī)療救助基金安全高效運行。
(十七)加強基層能力建設(shè)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，加強基層醫(yī)療保障隊伍建設(shè)，加快構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉。大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項網(wǎng)辦、掌辦等便民服務(wù)措施，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”，切實增強困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。
山東省人民政府辦公廳
2022年7月19日
(此件公開發(fā)布)
抄送：省委各部門，省人大常委會辦公廳，省政協(xié)辦公廳，省監(jiān)委，省法院，省檢察院。各民主黨派省委，省工商聯(lián)。
山東省人民政府辦公廳2022年7月20日印發(fā)
